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《伤寒论》方证理论体系框架   

2009-03-20 23:27:25|  分类: 研究资料 |  标签: |举报 |字号 订阅

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《伤寒论》方证理论体系框架  [转帖 2009-01-05 20:17:57] 《伤寒论》方证理论体系框架   - 内经学发源地 - 内经学发源地 《伤寒论》方证理论体系框架   - 内经学发源地 - 内经学发源地 

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《伤寒论》方证理论体系框架

作者:贾春华 王永炎 黄启福 鲁兆麟 王庆国

关键词】  伤寒论

  【关键词】 《伤寒论》;方证体系;方证;类方证;单一方证;合方证

  在构建方证理论体系框架之前,请大家谨记的是:

  “方证”划分证候法是与脏腑及其它证候划分法不同的一种“证候”划分法。

  “方证”划分证候法与其它证候划分法存在“交叉”关系。

  “方证”划分证候法自身对证候划分亦存在“交叉”关系,或者说方证之间的界限是模糊的。

  研究方证的目的是:探讨“病证”与“方证”的关系,说的更明确一点即探讨“病证”概念与“方证”概念之间的关系,通过寻找两个概念的共同“所指”,以指导临床治疗。

  1  方证体系的形成

  方剂的出现与形成应该是这样的。必须承认的是我们的祖先会患病,出于动物的本能,在患病的情况下要寻找一种后来被称之为“药”的一种东西来治疗。最初他们根本不知道哪些东西对疾病有效,只是在碰“运气”。可能是在经历了n次实践后,终于出现了“运气”好的人,“疾病好了”。一次次的“好运”渐渐形成了后来被称之为“经验”的东西,人们通过某种形式相互间传递了这种经验的信息,并被保留下来。这种最初被患者食用或使用的且使“疾病好了”的东西,就是后来成了被称之为治疗方法或手段的“工具”,其中方剂只是一种。

  由此我们可以看出这样的一个问题,即最初的疾病治疗形式是:疾病―方剂。其中并不存在一个先于方剂而存在的“治法”,或者说最初没有一个“治法”的独立存在。我们在这里称之为“治法”的东西是指人们已经认识到的“治法”,因为这个被称之为“治法”且已被人们认识到的东西源于人们后来的抽象与归纳。但是我们并不想否认有一个“法”已经“内在的”孕育于所应用的“方剂”之中,但这个“法”是具体的,它指针对于这个方剂且只对这一方剂而言。它不是我们后来称之为那种对方剂功效概括的“治法”。可以设想,当水来临之际,人们可以用土来拦截水,这个以土拦截水的办法,是源于先有了土可以拦截水的经验,还是人们先有了水可以以土拦截的想法。我们更为倾向的是“经验”在先,“理论”在后。起码可以说最初以土拦截水的行为只是一种尝试,成功的结果给了人们一种经验,对经验的总结形成了“水来土湮”的想法。最初的那个土它首先是一个工具。于此反复论证这一看似纠缠不清的哲学问题,乃在于我们想说明方证体系可能是疾病治疗最早的一种形式,且是先于“证―法―方”的一种治疗形式。

  假设“证―方”是最早的治疗形式,那么我们继续要问法是如何形成的?为什么会有“证―法―方”形式的出现?“证―方”治疗形式的优势何在?“法”其实是对“方”的一种概括与抽象。我们知道以土拦截水在于土有阻挡水的作用,但能够起到阻挡作用的不只是土,树木也能阻挡水,水泥也能阻挡水。“阻挡”是土、树木、水泥拦截水的的共性,对共性的抽象与归纳形成了“水可以拦截”的想法。做一并不十分恰当的类比,如果说拦截的想法相当于中医学中的“治法”,那么,土、树木、水泥即相当于中医学中的“方剂”。治法与方剂的关系也就成了“一般”与“个体”或者是“怎么做”和“具体怎么做”的关系,“我去北京”和“我乘汽车去北京”是不一样的。“怎么做”比“具体怎么做”要宽泛的多。去北京可以乘汽车,也可以乘火车,且可以选择步行,只要能到达北京就可以。但乘汽车只能是乘汽车。

  如果从概念的角度对中医学中的“治法”与“方剂”做一比较,就可以发现“治法”的“外延”大于“方剂”的外延,而其“内涵”小于“方剂”的内涵。在针对某一具体的“证候”而言,对“方”进行概括的“法”则显得有些宽泛,不如“方”的具体。形象地做一比喻,“法”更像路标,他只是指出方向,至于走那条路?选择哪种交通工具,则是“方”要做的事情。“方―证”体系没有路标,人们将如何走?只能是人们走过的路,人们曾经经验过,知道这条路可以通向要到达的目标或目的地。“证―法―方”与“证―方”治疗疾病的形式就相当于A、B两人要到达同一目的地M,A从未到达过M,也没有看过别人怎样走,任何人也没有告诉过他怎样走,他凭借路标的指引最后到达了目的地M;B以前到达过M,或看别人怎样走过,或别人告诉过他怎样走,他也到达了目的地M。虽然都是到达,但到达的过程中可能是不一样的,有可能他们走得根本就不是一条路。凭我们的经验是B可能到达的更顺利一些,因为它经历过,走起来更顺利。但谁又能排除在B上路的时候恰巧修好了一条以前没有的到达M的更便捷的路,而A走的正是这一条路。这里存在着诸多的可能,使得我们难以比较A、B的优劣。但人们会问,假设B要到达他从未去过的目的地N,他该怎样走?去问别人,别人也没去过呢?他所做的只能是类比了,即将到达M的经验移植到到达N的过程中。

  2 方证体系的基本概念

  2.1  方证  “方证”是方证理论体系最高的范畴。方证的定义:方证是指证候中能够以方剂治疗的证候,它是对证候的一种划分方法,理论上来说有多少方剂就有多少单一方证,且随着新方剂的增多,方证也在增多,因而方证的集合应该是一个无穷集。与方证并列的应该是“灸证”、“针证”、“推拿证”、“手术证”等,其划分原则立足于治疗手段。以操作定义法对方证的定义应该是这样的:

  存在一个“证候X”,投予一个被称之为“A”的方剂后取效(包括痊愈、显效、有效),那么这个“证候X”就属于“A”方剂的方证。由诸多这样类似“A”方剂的方证的集合构成了“方证”系统。在这里我们没有说“证候X”就是“A”方剂的方证,因为“是”容易歧义为“等同”。这里不说“是”或“等同”,其原因之一是我们尚不能穷尽一首方剂的完整的“方证”,即是说一首方剂究竟能够治疗“什么”是难以说全面的;其二是为照顾那些已经熟悉了“脾虚证”、“肾虚证”按脏腑气血划分“证候”的人们。由此可以导出:如果按脏腑气血划分证候,那么将有不同的脏腑气血证候属于同一方证。

  2.2  类方证  类方证是“方证”的下位概念,是对方证的划分。即将所有方证划分为不同的“类”。关于类方的划分标准我们找不出比维特根斯坦用以形容“游戏”一词时所用的“家族相似”更为恰当的字眼。维特根斯坦于《哲学研究》中是这样表述“家族相似”的:“因为家族成员之间的各式各样的相似性就是这样的盘根错节的:身材、面相、眼睛的颜色、步态、脾性,等等。”由此可以类比地说,类方中的“家族相似”在于方剂之间的组成相似,或主治相似,或功效相似。如我们可以将《伤寒论》方证的分类:麻黄汤类方、桂枝汤类方、承气汤类方、苓桂剂类方等等,当然也可以沿袭柯琴、徐大椿的分类法。将《伤寒论》中的方剂划分为多少类并不重要,重要的是对这样形容“类方”的“家族相似”程度的把握,也就是说有多大程度的相似我们才将不同的方剂列为“同一家族”呢?我们可以说麻黄汤与葛根汤相似,因为其在组成上仅差葛根一味药,其主治亦多相似;但不会说麻黄汤与四逆汤相似,虽然麻黄汤与四逆汤中皆有甘草,且两方皆有温热的药性。我们也可以说四逆汤与通脉四逆汤相似,但多数人并不承认桂枝汤与桂枝加桂汤或与桂枝加芍药汤相似,尽管它们的组成完全相同。也就是说我们将通过什么来判别方与方间的“亲缘”或“血缘”关系?这需要一个标准,这一标准是统一的还是因时而异的?我们又将通过什么来对这一标准进行证成?

  2.3  单一方证  单一方证是“方―证”体系中的基本概念。即单一方剂是方证体系中的最小单位。也就是说在临床诊疗过程中,我们仅分析到方,而不去进一步分析构成方剂的药。它相当于语言学研究中只研究句子、短语,而不去分析字、词的含义;又似逻辑中的命题逻辑,而不涉及词项逻辑。我们可以规定:①每一首方剂都有与之相对应的病证;②每一首方剂都有一个可以归属的“类”;③每一首方剂都有一个或多个可与之合用的方剂,并且合用后形成的新方剂对病证有效。

  当然我们在做出这样的规定之前就等于已经承认:人必然得病且以方剂治疗有效;人的病证可以划分为不同的类;人不仅必然患病且可以患多种病证。

  在此我们只要引入一条推导规则就可以表示出“方”“证”之间的关系。

  推导规则(MP):从A→B和A,可以推导出B。

  我们约定以A代表病证,以B代表方剂,A→B表示“证”与“方”间的蕴涵关系。这就等于说,我们事先已经知道A与B的关系,现在假设我们知道A,那么我们就能必然的推出B。举一个典型的例子,我们知道“太阳中风证”应用“桂枝汤”,并且又知道患者患的是“太阳中风证”,那么我们就可以选用“桂枝汤”。其推理形式结构为:①A→B;②A;③B。

  2.4 合方证  “合方”与单一方剂对言,它是在单一方剂的基础上派生出来的。说的简单一点,“合方”即是两首以上单一方剂的合用。但其拓展了单一方剂的应用范围,其组成、主治已与单一方剂不同,因此我们将其归为特类。这一点我们在前面的规定中已经有了预设。此预设在“每一首方剂都有一个或多个可与之合用的方剂,并且合用后形成的新方剂对病证有效”之中。方证体系之所以要研究“合方”,乃在于方证体系将单一方剂作为了最基本的单位,为弥补单一方剂数量的不足,满足临床新出现病证的需要,就必须要研究创制“合方”。此时,方证使用者往往会应用类比推理法,从以往已有病证已有对应处方来探求新病证的治疗。方证的研究结果更易产生“合方”,而不容易创立“新方”。总而言之,合方是方证体系中的特类方剂,当属方证体系的应用范畴。

  在清楚“方证”的基本概念后,如果以“单一方证”为基点,则可构成以下的体系:

  某类“单一方证”的集合构成“类方证”,“类方证”的全集构成“方证体系”;“单一方证”与“单一方证”的合用构成合方方证,或表述为“单一方剂”与“单一方剂”的合用构成“合方”。我们约定以小写字母a,b,c,d……代表单一方证;以大写字母A,B,C,D……代表类方证;以W代表方证;以H代表“合方证”。如此我们将得到这样的集合:

  A={a1,a2,a3, ……an}

  B={b1,b2,b3, ……bn }

  C={c1,c2,c3, ……cn }

  D={d1,d2,d3, ……dn }

  W={A,B,C,D……}

  H={{a1,a2},{b1,b2},{a1,a2, b1},{d1,d2, a1,} ……}

  由此可见,方证体系只由“单一方证”、“类方证”、“方证”三个概念构成。“合方证”是“单一方证”的“合取”。“合方证”仍可进一步分类,而形成新的“类合方证”,“合方证”、“类合方证”又构成新的“方证”。

  3 “方―证”体系临床诊疗思路图示

  方证的诊疗思路与辨证论治并不相同,“证―法―方”无疑比“证―方”多了“法”这一个中间环节。“证―方”只要有了“证”与“方”即可进行诊疗了。它所要求的是:熟记“方的主治证候”;以四诊的方法全面收集“患者表现证候”。当收集患者表现证候以后,迅速在所掌握的方剂中寻找与之相应的方剂,务求是“方证”与“病证”对应,即张仲景所言:“病皆与方相应者,乃服之。”我们可以“欧拉圈”表示“方―证”体系临床诊疗思路。“欧拉圈”的图形原本是来表述三段论推理的。欧拉圈是用两个圆的包含、排斥和交叉等拓扑性质来表示集合之间的包含、相异和相交关系的一种图解。也就是说,全称肯定命题(A)用一个圆包含另一个圆表示,全称否定命题(E)用两个互不相交的圆表示,而特称肯定命题(I)和特称否定命题(O)则用两个交叉的圆表示――前者把表示主词的字母写在交叉的区域,而后者把交叉区域留空,以此表示主词外延与谓词外延的交为空集。亚里士多德的四个范畴命题A、E、I、O的欧拉图解分别如下:                                                                     

  欧拉圈直观上相当清楚:圆之间的包含、相离表示全称,相交表示特称。在后面两个表示特称命题的图中,圆中写有字母(比如S)之处表示有某物属于S。

  在我们已经明确“欧拉圈”的图形表述三段论推理的的基础上,我们用S表示病证,用P表示方证。“病证”与“方证”之间的关系以“相容”、“不相容”表示。我们约定:凡相容的即是有效的,凡不相容的就是无效的。如此可得到如下形式的直言命题:

  所有的S都是P;“病证”与“方证”完全相容,P包含S,其疗效当为有效;

  所有的S都不是P;“病证”与“方证”完全不相容,P与S是全异关系其疗效当为无效。

  毫无疑问,以“欧拉圈”表示有效与无效是了无疑义的。然而问题出现在“有些S是P”、“有些S不是P”;“有些S是P”可以理解为:“病证”与“方证”部分相容;“有些S不是P”可以理解为:“病证”与“方证”部分不相容。“病证”与“方证”部分相容,当然可以理解为有效,那么“病证”与“方证”部分不相容就可以理解为无效吗?这显然是人们不能接受的。我们肯定要说,应该看“病证”与“方证”部分相容或者“病证”与“方证”部分不相容的程度,即以“相容的多少”来判断疗效的有无。也就是说我们不能以“欧拉圈”表示临床上常说的一般意义上的“有效”(指介于痊愈与无效之间)。即我们不能说“有效”的同时又说“无效”,如果非要表述出“有效”的含义牺牲的只能是“排中律”失效。

  4  方证的研究方法

  应该说“方证”体系有其自身的优势,其优势主要表现在思维形式的简洁性与推理形式的有效性:

  简洁性:方证的思维形式是:如果A,那么B。符号表示为,A→B。

  有效性:前已言及,方证系统的推理形式是:从A→B和A,可以推导出B。

  然而,这一具有思维形式的简洁性与推理形式的有效性的方证体系,却是以需要掌握大量的方剂为前提的。它要求使用者必须大量掌握前人的有效处方,熟记每一首方剂的方证及方证之间的鉴别。

  可以认为,方证体系以研究“已有病证已有对应的有效方剂”为优势,对新出现的病证尚未有有效处方者,或显得力不从心。其推理的类型也出现了改变,即由原来演绎推理变成类比推理,其有效性永真式也变成了可满足式,即由必然的推出转向或然。如果我们考察一下金元时期医学思想变迁的实质,乃在于临床诊疗思维形式的变易。张元素一句“古方今病,不相能也”,道出了“方证”体系的不足,临床的诊疗思维形式也由以往的“方―证”体系转向了我们今天所谓的“理―法―方”。

  据目前的研究表明,有名称的方剂数量约10万首,严格的来说,10万首方剂即有10万个方证。很显然如此众多的方剂是难以研究的。可行的方法只能是分类研究,先将这些方剂划分为若干的类,从类中提取核心方剂。尔后对核心方剂进行研究。核心方剂的提取规则是:首先关注方剂的药物组成;其次为主治病证;其次是功效。研究核心方剂“方证”的优点是:其一,化繁为简。即避免研究众多方剂的繁杂;其二,较按脏腑划分的证候研究法而言,方证的研究更有其确定性,即方证研究中的方剂是确定的,得到的结论是可靠的。

  或问方证辨证需要不需要“治法”?假设我们知道某一病证是什么“证候”,又知道某首方剂能够治疗这一“证候”,那么我们还需要确立“治法”吗?即是否需要在辨证的基础上,先确立“治法”,然后再选择处方?我想是不会的,因为它不符合“思维经济原则”。如此而言,在临床诊疗疾病的过程中,如果应用的是“方证辨证”,我们显然是省掉了“法”的这一环节。

  (北京中医药大学基础医学院  北京  100029)

  中国中医科学院   北京  100700

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