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冯世纶:《伤寒杂病论》与温病  

2009-03-20 23:33:26|  分类: 伤寒学 |  标签: |举报 |字号 订阅

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冯世纶:《伤寒杂病论》与温病

  由于种种原因,有人未能真正认识《伤寒杂病论》(以下简称《伤寒》),致使对伤寒和温病的概念模糊甚至误解。SARS期间一国际友人曾来函说:“张仲景《伤寒杂病论》没解决(论述)温病问题”,笔者当即回告,这是对《伤寒》仲景医学了解不全所致。一是对伤寒、温病概念不明;二是对《伤寒》书名的误解;三是对《伤寒》全书内容误解,即误认为《伤寒》书主要论述治疗伤寒。   一、仲景对伤寒、温病定义明确   关于“伤寒是伤于寒邪”、“温病是伤于温热之邪”。中医辨证论治所说的证,是由人体感受外邪(风寒暑湿火)后(与人体正气相争)所反应出的症状、症侯来判定,而不依据感受的什么外邪,因感受寒邪后可反应出寒证、可反应出热证;感受了热邪也可反应为寒证、热证。关于温病的概念,张仲景说得很清楚,即《伤寒论》第6条:“太阳病,发热而渴,不恶寒者,为温病”。这是很简单、明确的判定方法,是以症状特点判定,而不是以感受何种六淫之邪来判定。具体到西医诊断病名,如SARS、肺炎、乙脑等,更不能笼统地说是感受温热或寒凉之邪,而是要根据每个病人在不同的时期具体表现来判定,有的开始即现太阳病证,不久可能变为温病或风温或阳明病;有的一发病即现太阴病或厥阴病……,总之,西医诊断病名(如SARS)不能与中医辨证名划等号(或相当于),因西医诊断的每一种病,在疾病过程中,可出现伤寒、温病、风温、太阴病、少阳病……。关于伤寒、温病的具体证治,张仲景在《伤寒》有明确论述,要继承和弘扬中医、温病,必须先读懂这一著作。   二、书名涵盖温病   张仲景为何起名为《伤寒》,考证尚未详,但从中医文化、病证考证来看,有其深刻含义和科学性,那就是天下的疾病千变万化,概括起来,不外两类,一是具有发热特征的疾病,称为伤寒;另一类是不具备发热特征疾病,称为杂病,后世医家把疾病分为外感和内伤两类大致雷同,这就是《伤寒杂病论》的真实涵义,即是说《伤寒》是治疗人体常见的急性病、慢性病,外感、内伤,发热和无发热,伤寒、杂病之书。这个书名在当时是很通俗、很简明的,但由于历史诸多原因,变得费解。张仲景在东汉写成《伤寒杂病论》,由于兵燹战乱等原因而散佚,后经王叔和搜集整理,才得以传世。至北宋校正医书局将其分别校订为《伤寒论》和《金匮要略方论》刊行于世,致使后人认为《伤寒论》只是治伤寒,不能治杂病、温病,《金匮要略》只是治杂病,不能治伤寒、温病。实际由中国医学史可知,伤寒有广义、狭义之分,广义者包括温病,狭义者单指伤寒。如《黄帝内经》提出“今夫热病者,皆伤寒之类也”可知古代把有发热特征者称为伤寒。《难经·五十八难》曰:“伤寒有五:有中风,有伤寒,有湿温,有温病,有热病”。前一个伤寒是广义的,后一个伤寒即是狭义的。在《伤寒》中,更有广义、狭义之分,如在太阳病中,分为伤寒和中风,即“太阳病,发热,汗出、恶风、脉缓者,名为中风”;“太阳病,或已发热,或未发热,必恶寒,体痛、呕逆、脉阴阳俱紧者,名为伤寒”。这里的伤寒是专指太阳表实证。而在《伤寒》原序中张仲景写道:“余宗族素多,向余二百,建安纪年以来,犹未十稔,其死亡者三分有二,伤寒十居其七”。此处的伤寒与《伤寒》书名一致,概指广义的伤寒,其中包括陶弘景所指“外感天行”,即多种热性病、急性流行传染病。值得注意的是,张仲景在这里所说的伤寒,很明显是广义的伤寒,即既有伤寒,又有温病。明乎此,就易于理解《伤寒》书名了。   三、对温病学发展的影响   清代著名医家徐大椿认为:“医之学问,全在明伤寒之理,伤寒理明,则百病皆通”。《伤寒》大家柯琴提出“六经钤百病”的观点,即《伤寒》是论治人类常见百病(或称万病)、急性病、慢性病的。百病当中当然包括了温病。陆九芝更明确提出“阳明为温病之薮”的观点,即是说后世的温病渊自于《伤寒》的阳明病,这是有根据、正确的说法。从中医药史看,温病学家主由阳明病方证、理论基础发展起来,成为温病学派。引人注目的是,他们的专著和医案中,撰用了很多《伤寒》的方证,如叶天士的《临证指南医案》、吴鞠通的《吴鞠通医案》、王孟英的《王孟英医案》,特别是王孟英在其《温热经纬》中就辑录了《伤寒论》原方48条及少数《金匮要略》原文,列为卷二,分为仲景伏气温病篇、仲景伏气热病篇、仲景外感热病篇、仲景湿温篇、仲景疫病篇,专门阐述仲景论温病的证治。这里再粗略地看《温病条辨》撰用《伤寒》的方证,即有:桂枝汤、白虎汤、白虎加人参汤、栀子豉汤、瓜蒂散、小半夏加茯苓汤、千金苇茎汤、白虎加桂枝汤、柴胡桂枝汤、大承气汤、小承气汤、调胃承气汤、竹叶石膏汤、小陷胸汤、栀子柏皮汤、茵陈蒿汤、半夏泻心汤、五苓散、四逆散、附子理中汤、九痛丸、小柴胡汤、附子粳米汤、黄连阿胶汤、白头翁汤、桃仁承气汤、抵当汤、桃花汤、猪肤汤、甘草汤、桔梗汤、苦酒汤、小建中汤、黄土汤、小青龙汤、麻杏石甘汤、葶苈大枣泻肺汤、大黄附子汤、鳖甲煎丸、乌梅丸等,还有从三承气汤衍化出的宣白、导赤、牛黄、增液、护胃诸承气汤,从炙甘草汤衍化出一甲、二甲、三甲复脉汤;从黄连阿胶汤衍化出的大小定风珠,以及苍术白虎汤、茵陈五苓散……,可见《伤寒》主要内容、方证,不但是论治伤寒杂病,也论治温病。看温病学派吴鞠通用经方,更能明白温病与伤寒的关系,事实说明,用《伤寒》的理论和方证完全可治疗温病。   实际历代《伤寒》大家,如柯琴、陆九芝、吴鞠通、章太炎、恽铁樵等,皆非常重视仲景对温病的论述,有关文章对解读伤寒与温病有所启迪。太炎先生认为“《伤寒论》本为广义伤寒,中风、温热悉在其中”。“以为《伤寒论》只论伤寒,与温病无干,讵知《伤寒论》提纲中已说明”;裘沛然认为《伤寒》即包括温病;胡希恕先生在讲述《伤寒》第6条时,指出温病与伤寒、中风一样,不是指一种病,而是指具有一定特点的证,详述用仲景方法可治温病,并介绍了亲身治温病经验体会,先生在《伤寒约言录》明确指出:“惟温病为表里俱热,麻黄辛温的发表剂切不可投,必须治以辛凉(清凉),如需解表,亦应同时大清里热,麻杏石甘汤即属其例”,明确指出温病是表里俱热,是太阳阳明合病,治应用辛凉清解,而不能用辛温发汗。在老师的启导下,我们反复研读仲景原文,越读越明了仲景对温病的论治。我们注意到,阳明病开篇(179条)研究温病具有深意。该条宋代赵本为:“问曰:病有太阳阳明,有正阳阳明,有少阳阳明……”,而《玉函经》则以太阳、少阴、少阳、太阴、厥阴五篇开首皆称为“之为病”,阳明亦当属其例,故改首条为:“阳明之为病,胃家实是也”。不论仲景原著到底是两条何者在前,但有一点可肯定,仲景在论述阳明病时有着明显的特点,即特意提出了、强调了阳明病有三种表现,亦即太阳阳明、正阳阳明、少阳阳明。更值得注意的是,仲景特别强调了阳明病的外证:即第182条:“阳明病外证云何?答曰:身热,汗自出,不恶寒,反恶热也”。这里的外证是有别于太阳、少阴的外证、表证,即第6条所说的温病,这里可看出,阳明外证即是温病!所谓太阳阳明,就是太阳阳明合病、并病,亦当属温病。治疗太阳阳明合病的方剂,如桂枝加葛根汤、葛根汤、葛根芩连汤、麻杏石甘汤、麻杏苡甘汤、大青龙汤、越婢汤、越婢加术汤、越婢加半夏汤、桂枝二越婢一汤、白虎加桂枝汤、竹叶石膏汤等,实际是治疗温病之方。近代用经方治疗温病屡有报道:①1955~1956年流行性乙型脑炎(当时温病学派多称之为湿温),在北京和石家庄地区大规模流行,石家庄的郭可明和北京的蒲辅周先生以白虎汤加减治疗,疗效显著;②1963年,米伯让先生在汉中地区,用经方治疗657例钩端螺旋体(属温病)患者,治愈率99%;③江西的万友声教授1985~1990年,用经方治疗流行性出血热(温病),疗效明显。值得注意的是,其用药规律特点为:(一)发热期:用柴胡桂枝汤、桂枝麻黄各半汤;(二)低血压休克期:用通脉四逆汤;(三)少尿期:用大陷胸汤、桔梗白散、抵当汤;(四)多尿期:前期用五苓散,后期用金匮肾气丸(汤);(五)恢复期:据瘥后病证用药:心烦不眠者,用栀子豉汤;脾虚多唾者,用理中汤;虚热不退者,用竹叶石膏汤;呃逆不止者,用橘皮竹茹汤……。   由以上可知,《伤寒》的书名,即概括了伤寒、杂病、温病三者。《伤寒》全书内容详述了伤寒、杂病(有关杂病内容参见本书各方证)、温病方证,仲景的六经辨证是辨万病的总纲,因此,用《伤寒》的理论和方证治疗温病,是早已存在的事实。

 

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